心房颤动——诊疗进展和院前急救
冯庚：北京急救中心 13241893392
朋友们：房颤是危害健康和生命的最常见心律失常，那么我们对房颤了解多少呢？本讲座将重点讨论下述问题：
1.房颤是怎样形成的？形成后又是怎样维持的？
2.房颤的危害有多大？它属于恶性心律失常吗？
3.怎样在院前诊断房颤以及识别危重的房颤患者？
4.治疗房颤的内容有哪些？遗漏将导致重大损失。
5.治疗房颤的最佳方案是什么？是复律还是控制心室率？
6.院前急救时面对危重房颤患者，我们应该怎么做？
7.哪种药物最适合患者——西地兰？胺碘酮？普罗帕酮?？
内容提要
一.房颤的基本概念和研究进展
二.房颤的现场诊断和危险评估
三.房颤的临床干预和基本对策
四.房颤伴快速心率的院前急救
一.房颤的基本概念和研究进展
1.房颤的重要概念
2.房颤的病因病机
3.房颤的临床分类
4.房颤带来的危害
1. 心房颤动相关重要概念简介
房颤是临床常见的室上性紊乱心律，它指患者的心房肌丧失了有规律的电活动及整体的收缩性，而呈不规则的快速颤动波，伴以每分钟300~600次的不规则细小收缩，并迫使心室作出极不规律的反应。
房颤在一般人群中的发生约占成人居民人口的2%，在65岁以上的老年人可达5.9%，75岁以上可达10.0％。
我国房颤的流行病学情况
根据我国资料,中国房颤的患病率约为0. 67%,估计我国目前约有800万以上
【周自强等.中国心房颤动现状流行病学研究[J].中华内科杂志, 2004, 43: 491-494.】患者,其中1/3为阵发性房颤, 2/3为持续性或永久性房颤,在所有房颤患者中,瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤比例分别为12. 9%, 65. 2%和21. 9%。
根据中华医学会心血管分会对1999年、2000、2001年我国41家医院房颤的住院患者的回顾性分析，其发病率依次分别为7、65%、7、90%和8、65%【中华医学会心血管病分会：中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查.中华心血管病杂志,2003,31:913—916.】。由于有些房颤患者无症状（隐性房颤）或症状较轻而未就医（约有十二分之一的房颤患者呈无症状发作），因此房颤的实际发病数字还要高。
中国部分地区房颤住院病例调查发现房颤相关因素中,老年为58.1%,高血压为40.3%,冠心病为34.8%,心衰33.1%,风湿性瓣膜病23.9%【胡大一,孙艺红,周自强,等.中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中.危险因素的病例对照研究[J].中华内科杂志,2003, 42: 157-161】。
约70%的房颤患者与器质性心脏病有关。以往统计表明,房颤在心脏瓣膜疾病中发生率最高,居第一位,高血压及冠心病分别居第二位及第三位。但随着人类生活习惯的改变,抗生素广泛应用,瓣膜疾病在逐渐减少,相应的高血压、冠心病是造成房颤的主要原因。
房颤还可见于其他器质性心脏病,如扩张型心肌病、肥厚型心肌病、肺心病等。值得注意的是,老年人甲状腺功能亢进者房颤发生率比较高,可高达12% ~20%。
约30%的房颤患者无明显器质性心脏改变的证据,也没有发现其他常见促发房颤的原因,故对此称为特发性或孤立性房颤（lone atrial fibrillation）,窦房结及心房组织退行性改变可能为其常见原因。
2.房颤的病因和发病机制
⑴发生房颤的基本条件：
触发因素（trigger）
维持基质（substrate）
⑵房颤的病因
所有能对心房肌产生影响的因素都属于房颤的促发原因,包括导致心房扩张、心房肌缺血、增生、纤维化、炎症浸润和渗出、心肌淀粉样物质沉积和纤维化等病变的心脏病；交感和副交感神经活性增强；全身感染；肺部疾病；肺栓塞；甲亢；高血压；心力衰竭；糖尿病；饮酒过量及酗酒；药物等因素，都可能促发房颤。
⑶房颤是怎样形成的
1947年Scherf等人的“局灶驱动机制假说 （focal source of atrial fibrillation）”
1958年Meo GK等人的：“多源子波折返假说（multiple simultaneous re-entrant waves）”
20世纪90年代开始出现的单灶起源学说：肺静脉左房端、腔静脉和心房组织连接处的肌袖等处具有类似心肌的自律性细胞，可以自动发出快频率的动作电位，再通过颤动样传导引起房颤。
目前房颤形成机制的螺旋波理论已具雏形,但多点标测技术已难以直接探查螺旋波的运行规律。相信随着心肌激动自显影等技术的逐步成熟,完全揭开房颤电生理机制神秘面纱的时代将会到来。
房颤的发生和维持的重要机制：
心房重构（atrial remodeling）
引起心房电重构与房颤时心房快频率除极有关。每次除极有Ca++通过离子通道进入细胞,持续快频率除极使心房肌细胞内钙负荷大幅度增加,严重威胁细胞的生存,发生适应性的反应,钙依赖性通道发生短时间的失活,钙通道密度下降,动作电位时程缩短,相应的有效不应期缩短,这样使心房接受高频率激动的能力大大提高,有利于心房内多源性折返的建立和维持。此外,由于心房肌细胞收缩,Ca++释放减少,肌细胞溶解,损害心房肌的收缩功能,心房肌纤维伸长,形成解剖重塑,也是房颤持续的原因之一。房颤电重构主要是心房肌动作电位有效不应期缩短及频率适应性改变,有效不应期缩短在缓慢频率和较快频率时更显著,这一特点有利于房颤的诱发和维持。
——【Kunitake H，Osm as AC，Akikiko S. Electrophsiologic characteristics of human atrial muscle in paroxysmal atial fibillation.Am Heart J,1996，131：779~789】
——刘兆昶：心房颤动的研究进展(上)基层医学论坛2007年第11卷第2期A版
房颤时心房肌动作电位时程和有效不应期缩短，及有效不应期的频率适应性降低是电生理重构的基本表现。电重构包括一系列肌浆网离子通道基因表达的改变、细胞大小和内容物的变化及由连接子改变而引起的细胞电耦联的改变可见电重构的基础即离子通道的重构。——【Nattel S.News ideas about fibrillation 50 years on[J].Nature,2002,415(6868):219-226.】。
房颤促进房颤
(AF beget AF)
Wiffels等提出了心脏电生理重构的概念，它指在快速心室率或其他病理条件影响下，心房肌发生电生理特性的改变，后者反过来又促进心房颤动的发生和维持。
“房颤促进房颤(AF beget AF)”是房颤发展过程中的重要机制。据此，一个阵发性房颤过渡到持续性或永久性房颤的长期过程中，应该存在未被认识、未经治疗的无数次无症状房颤的发作。——Wiffels MC, Kirchhof CJ, Dorland JD, et al. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation: a study in awake chronically instrumented goats[J].Circulation,1995,92(7):1954-1968.
根据房颤发生阈值的研究：异常心房电位,房性碎裂电位的诱发,心房内传导
延迟及有效不应期缩短,离散度增加和频率适应性异常等电生理特征是心房易损性增加的标志,也是房颤发生的多病因基础的一些主要环节,与房颤的发生和维持有关。
——【Rystrowsky EN，Benson JD，W oodrow M D，etal.M anagem entofpa-tients with atrial fibrillation：a statem ent for healthcare professionalsfrom the subcom m itted on electrocardiography and electrophsiology.Am erican H eartAssociation Circulation，1996，93：1262~1277】
——【徐云，单其俊，陈明龙，等.心房颤动患者心房肌动作电位时程适应性研究[J].中华心血管病杂志，2003，31：490~493】
3.房颤的临床分类
a.初发性房颤(Primary Atrial Fibrillation): 首次发现的房颤,患者可有症状、也可无任何症状,可以表现为阵发性房颤、持续性房颤或永久性房颤。
b.阵发性房颤(Paroxysmal Atrial Fibrillation): 发生房颤的持续时间≤7 d,大多数为48 h内,这种类型的房颤多数不需要药物或电转复治疗,可自行恢复为窦性心律。
C.持续性房颤(Persistent Atrial Fibrillation): 房颤持续时间>7 d,一般无自限性,需药物或电转复才能恢复窦性心律。
D.永久性房颤(Permanent Atrial Fibrillation): 房颤用药物或电转复后不能恢复为窦性心律,或转复为窦性心律后不能用药物维持。
房颤的临床分类
4.房颤带来的危害
①由于心房辅助泵血功能丧失使心输出量下降，心脏射血减少30％，脑血流量减少23％ ;
②快速且不规则的心室率可致心输出量显著下降引起低血压、心肌缺血和心力衰竭，使原有的心脏病迅速恶化;
③心房电重构及心房肌重构加重心房电生理及病理改变;
④左心耳及心房血流淤滞,易发生心房血栓及栓塞事件；
⑤持续的快速心室率可致心动过速性心肌病。
房颤对患者主要远期危害是促发缺血性脑卒中,这是房颤患者病死率增加的主要原因,非瓣膜病性房颤者发生脑卒中的危险性是无房颤者的5倍~7倍,而瓣膜病性房颤的脑卒中比例比窦性心律者高17倍。
在心衰患者中房颤发生率增高,使其心功能恶化,死亡率显著高于未合并房颤的心衰患者,此外长期快速房颤还可造成房颤性心动过速性心肌病。 ——Mabo P, Pavin D, leclercg C. Epidemiology and etiology of atrial fibrillation [J].Re Prat, 2002, 52(12): 1295-1300
房颤时患者心房失去了有效的收缩与舒张,泵血功能恶化或丧失,导致患者