椎管麻醉神经并发症的防治

（一）预防

1.规范操作，减少穿刺针或导管操作不当导致的损伤；

2.严格无菌技术，避免感染，尤其是无菌性感染；

3.预防局部麻醉药物引起的神经毒性；

4.杜绝反复穿刺或粗暴操作，预防硬膜外血肿的发生。当然还要根据病人自身出凝血及使用抗凝药物的情况：

⑴凝血功能异常（血小板＜7.5万）的病人，禁止实施硬膜外阻滞与镇痛，尤其是禁止使用NSAIDs类的药物；

⑵连续服用阿斯匹林7d可完全抑制环氧化酶的活性，建议不使用硬膜外阻滞，主张麻醉前进行血小板计数。一些欧洲国家，如德国、西班牙等认为停药3d后才可实施椎管麻醉；

⑶复信抗血小板药塞氯吡啶（ticlopidine）、血小板GPⅡb/Ⅲa抑制剂，14d后才能实施硬膜外阻滞；

⑷融拴治疗10d内不宜行硬膜外阻滞，如已置入导管，每2h作一次神经功能评估，停药以后才能拔管；

⑸长期服用华发林者，术前4~5d停药，PT正常或INR＜1.6可行硬膜外阻滞。Parvizi等报告全膝关节置换术1030例，手术当天使用华发林，48h后拔出硬膜外导管，保持INR为1.54（0.93~4.25），无发生一例硬膜外血肿；

⑹预防性皮下注射肝素5,000U，用药2h后才能实施脊麻和硬膜外穿刺置管。使用4d以上者，血小板计数正常者才能继续进行。最后一次使用肝素后4h，血小板计数正常才能实施，拔管后2h才能再次使用肝素；

⑺使用低分子肝素（enoxaparin）30mg至少12h后才能穿刺置管。大剂量则需24h以后，行血小板计数正常才能实施硬膜外阻滞。一般来讲，12h后拔除硬膜外导管，拔管后2h才能使用肝素，最好术后24h再用肝素。

（二）治疗

1.药物治疗 ①大剂量肾上腺皮质激素甲强龙“冲击疗法”；②维生素和神经营养药，如弥可保等；③消炎镇痛药和三环抗抑郁药。

2.硬膜外血肿应早期手术治疗 临床报道13例硬膜外血肿，＜8h进行椎板减压、血肿清除，神经功能完全或部分恢复10/13（77%），＞24h仅2/12（15%），一般在12h内手术效果较好。

3.神经阻滞疗法 椎管内或局部类固醇注射疗法，交感神经或周围神经阻滞。

4.高压氧治疗。

5.康复理疗 包括电刺激疗法、穴位电刺激疗法、激光疗法，以及自动运动疗法和被动运动疗法等。

问题七 硬膜穿破后脑脊液渗漏导致头痛的处理

临床麻醉硬膜穿破是硬膜外阻滞最常见的意外和并发症，除了会引起阻滞平面过高和全脊髓麻醉外，发生率最高的就是头痛。硬膜穿破后头痛（post dural puncture headache，PDPH）是由于硬膜外穿刺过程中误伤硬脊膜，引起脑脊液渗漏造成的术后体位相关的头痛。常出现与穿刺后6~72h，发生率高达30.0%~76.5%，影响患者愈后，甚至可导致颅内硬膜下血肿。但大多数在一周内自愈，或经适当治疗后逐渐消除，也有病史长达1.5年以上。

一、症状

1.疼痛部位：国际头痛协会对PDPH的定义是在腰穿后7d内出现头痛，并且在穿破后14d内消失。直立后头痛会在15min内加剧，而再次平卧后又会在30min内消失或缓解。疼痛通常发生在额部和枕部，或两处都出现，有时也会出现在颈肩部。

2.持续时间：一般来说头痛多发生在48h内，但也有20%的病例是发生在3d以后。研究者对此随访了共接收10,098次脊麻的8,460例患者，所用穿次针均为Quinke针，大小从16G到24G不等，结果72%的头痛在7d之内消除，87%在6个月内消除。持续时间超过6个月的头痛均通过硬膜外血补片成功治愈，头痛的持续时间与穿刺针的型号有关。临床对730例采用26G或27G针行脊麻的患者观察发现，头痛平均持续时间为：使用26G针4.9d；而使用27G针为3.8d。

3.伴随症状：PDPH的其它伴随症装有恶心、呕吐、视觉障碍和听觉改变等。Vandam和Dripps认为视觉障碍的主要原因是外展神经麻痹；Lybecker注意到PDPH患者视觉障碍的发生率是14%，因此他认为主要由于眼球的运动神经（即第Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ对颅神经）暂时麻痹而导致眼外肌出现功能障碍。听觉损害方面的研究要比视觉障碍更深入，听力损害主要发生在低频范围。发病原因是由于脑脊液的丢失导致脑脊液压力下降，这种压力的改变传导至内耳，打破了内耳的内外淋巴液压力平衡。

二、发生率

随着人们对硬膜穿破后导致头痛等并发症的广泛注意及重视，目前已采用不同类型与粗细的针对PDPH的发生率进行了深入的研究。Choi对产科PDPH进行了偏差分析统计，选择了51项合适的研究。基于这些研究得出，硬膜外针误穿破硬膜的发生率为1.5%，穿破后PDPH的发生率为52.1%；使用25G Whitacre针为2.2%；使用24G Sprotte针为3.5%；而使用25G Quincke针为6.3%。

三、病因机制

硬脊膜是致密结缔组织，血管分布少，血供差，损伤后难以愈合，一般需要两周时间修复。由于蛛网膜下腔的脑脊液压力较高，而硬膜外腔压力较低，两腔之间形成

压力差，硬膜刺破后持续脑脊液渗漏引起脑脊液压力下降。其机制可能为：①直立时脑脊液低压，引起颅内痛觉敏感结构受牵拉和脑组织下沉，下沉的脑髓压迫枕部、十二对脑神经和脑的支撑结构，特别是基底部的硬脑膜、小脑幕和血管牵拉引起各种症状；②脑脊液丢失被硬膜外和硬膜内静脉丛血容量增加代偿，引起弥漫性肿胀和静脉丛充血。这种现象反映了Monro-Kellie规律，即在固定的颅腔容积内，脑脊液和颅内血量成反比。若脑脊液减少，颅内压有增加的血容量维持，尤其是静脉系统。这可能与头痛有关。但PDPH机制仍不完全明确。如尽管蛛网膜下腔压力与头痛有关，并不是所有的头痛病人都有脑脊液压力降低，而且脑脊液渗出量与头痛的严重程度也不成正比。

四、危险因素

1.年龄性别：临床研究证明，不是所有硬膜穿破的患者均会发生PDPH。其发生率与年龄呈负相关，＜10岁的患者几乎没有PDPH发生。同时也注意到女性比男性的发生率更高（18%比9%）。

2.穿刺技术：对PDPH发生率影响最大的是穿刺技术与穿刺针的选择。使用Quinke针式穿刺技术非常重要，要确保针尖的斜面与硬膜平行。研究了212例年龄在18~50岁的患者作非产科受术，使用27G Quinke作脊麻，约50%的人在穿刺时针斜面方向与硬膜方向平行，而另外50%则垂直。其中有28例病人发生头痛，平行组4人，垂直组24人。理解这种差异要求对硬膜的结构有所了解，该膜是一种细胞外基质，主要由包埋在基质中的胶原和弹性纤维组成。它是一种层状结构，主要由围绕中心的层状物质和散在的纤维组成。Ditteman研究了5具新鲜尸体的硬膜，分别用20~29G Quinke针穿刺，每个型号的针都出现一个明显的“罐头盖”现象；当针的斜面平行于硬膜穿刺时，硬膜穿破口就象罐头盖，尽管几乎要全部打开，但边上仍有一小块盖子与罐头壁相连而不会使盖子完全掉下；而采用垂直于硬膜穿刺时，穿破口往往是一圆洞。“罐头盖”现象可以使硬膜自动关闭，这就解释为什么不是所有的患者都出现PDPH。

3.穿刺针针型：针型不同也会有差异，对18G Touhy针来说无论是平行还是垂直穿刺，脑脊液的渗漏程度是差不多的。由于解剖的特点，腰部硬膜的厚度并不一致，薄的地方要比厚的地方穿破后形成的洞要大，因此PDPH的发生与穿刺部位有关，这有相当的随机成分在内。

4.穿刺针直径：对于针的类型来说，针的粗细设计均很重要。Quinke针越细PDPH的发生率就越低，但不同粗细的铅笔尖式针如Sprotte针穿刺，PDPH的发生率几乎相同，而进针深度可能会影响头痛的发生。

5.妊娠因素：影响产妇意外穿破硬膜后PDPH发生率的另一个因素就是第二产程的管理。临床研究33例误穿硬膜的患者中，有23例在第二产程分娩胎儿时腹部积极用力，而另外10例腹部还未积极用力就直接行剖宫产术。23例患者中有17例出现

头痛，另外10例中只有1例出现。这是由于在第二产程分娩时腹部压力增大，导致脑脊液压力升高而增加了脑脊液的丢失。也可以解释为什么产妇头痛的发生率比一般人要高的原因。

预防

1.去枕平卧 临床麻醉医师一直在推荐硬膜外穿次后应去枕平卧来预防PDPH，近年来有人首次系统性的研究了使用22G Quinke针硬膜穿刺后，嘱患者平卧后的效果显示患者头痛发生率，平卧4h（11.6%）和24h（11.9%）是没有区别的。

2.蛛网膜下腔置管 如果在硬膜外麻醉时穿破硬膜，麻醉医师可以选择在蛛网膜下腔置管。临床支持一种假说，认为在硬膜的裂口处放置导管可以使机体产生炎性反应促使裂口愈合。Ayad的研究观察了115例误穿硬膜的产妇，将患者随机分成3组，即不放置、放置并于分娩后拔出导管和导管留置24h组。PDPHA的发生率在无导管组为91.1%；拔管组为51.4%；延迟组为6.2%，这些数据支持了发生脑脊液漏时应当放置蛛网膜下腔导管而且要留置24h的观点。

3.注入生理盐水 另一种被推荐的方法适当硬膜被误穿以后，往硬膜外腔注入生理盐水。在28例产科患者硬膜被误穿后，往鞘内注入生理盐水，其中6例同时放置鞘内导管，他们与另外26例没有接受生理盐水注射的患者作一比较时发现，在没有放置导管的患者中，22例注入生理盐水的患者中有7例发生PDPH，未接受生理盐水注入的21例中有13例发生。注入生理盐水组的22例中只有1例需要进行硬膜外血补片（epidural blood patch，EBP）治疗，而无生理盐水组中有9例需要。在硬膜外针拔出前注入10ml生理盐水对PDPH的发生率似乎没有什么影响，但确实减少了EBP的需要。

六、治疗

（一）恢复蛛网膜下腔压力

1.药物治疗 PDPH的治疗方法分为保守治疗与有创治疗。保守治疗法包括卧床休息、镇静、静脉水花和其它药物治疗等。咖啡因引起能增加脑血管的阻力、降低脑血流和脑血容量而被推荐用于治疗PDPH。唯一的一项静脉应用咖啡因研究结果发表在1978年，发现通过应用咖啡因苯甲酸盐500mg的患者中有85%取得显著疗效，有2例需要重复给药才达到该效果。游人研究口服咖啡因300mg对PDPH的影响，发现在4h是头痛的严重程度与不使用组有不同，但在24h时头痛严重程度及患者对EBP的需要未有差异。舒马曲坦是另外一种脑血管收缩药，对偏头痛的效果显著。它于5-羟色胺受体结合并发生作用引起血管收缩。最初的研究对6例PDPH患者皮下注射舒马曲坦6mg，有5例取得良好的效果。但另一项随即双盲研究对10例PDPH的患者分别应用生理盐水和舒马曲坦，未发现区别。

2. 蛛网膜下腔注射生理盐水 蛛网膜下腔注射生理盐水一直用于治疗PDPH，其缺点明显，又造成一个硬膜破孔，且疗效短暂。

3.促进脑脊液生成 促进脑脊液生成主要包括静脉注射低渗盐水和肌肉注射垂体提取物，有效率达96%。方法：患者送回病房后去枕平卧12h，每天静滴50g/L葡糖生理盐水及平衡液2,500~3,000ml，连续3~5d，于术后第四天开始给予注射用水15ml缓慢静脉注射，每天一次，连续3~5d。结果：10例首次注射后头痛明显减轻，即可坐起；7例注射两次即可；注射三次后30例基本治愈。其作用机理可能由于注射用水的低渗作用，刺激丘脑下部的渗透压感受器，使体液重新分布，达到升高颅内压的目的。

（二）提高硬膜外腔压力