肺癌化疗副作用的处理

前言
近几十年来，随着新的抗癌药物的不断研制，肿瘤化 疗的广泛应用，疗效有了较大的改善。但是，目有 临床使用的抗癌药物的选择性不高,敌我不分，在 杀伤肿瘤细胞的同时对机体正常细胞，特别是增殖 旺盛的细胞具有损害作用。成为限制用量、阻碍疗 效发挥的主要问题。因此，尽早地预测毒副反应并 及时进行有效的处理，对于保证顺利完成治疗及提 高长期生活质量是至关重要的。

一、骨髓抑制
? 大多数抗癌药物均有不同程度的骨髓抑制， 且常为剂量限制性毒性。由于血细胞半衰 期不同，化疗后通常粒细胞减少发生较快， 血小板减少次之，而贫血发生较晚。

1．粒细胞减少
? 除长春新碱、博莱霉素、左旋门冬酰胺酶外，大 多数抗癌药对白细胞影响较大，并且出现的早晚 和持续的时间不同，如氮芥、环磷酰胺等表现为 近期毒性作用，大剂量冲击治疗时停药后3～4天 白细胞开始下降。有些药物如长春花碱、甲氨喋 呤、羟基脲等，则多在用药后10～14天白细胞开 始下降，第20天开始回升，表现为中期毒性作用。 而丝裂霉素、卡氮芥、环己亚硝脲、甲基苄肼、 6-巯基嘌呤及马利兰等在用药后3周才出现白细胞 下降，4～6周后有所回升，表现为延期毒性作用。

? 粒细胞减少的主要后果为严重感染，严重感染与 粒细胞减少的程度和持续时间有关。所以，在临 床用药时要注意尽量不要对造血系统近期、中期 和延期毒性反应的抗癌药物联合应用。每次疗程 前及治疗中定期复查血象，并据此调整药量。当 粒细胞降低于1.0×109/L，并且持续7天以上，发 生严重感染的机会明显增加，此时病人无论有无 发热，均可予预防性抗菌素治疗，新鲜血输注。 如病人出现发热，应及时做血培养和可疑感染部 位的培养，并尽快联合使用有效的广谱抗菌药物。 ? 近年来，临床开始应用基因重组的集落刺激因 子配合舯瘤化疗，取得了很好的效果。G-CSF和 GM-CSF刺激粒细胞/单核细胞的形成和向外周血释 放，能显著减轻化疗药物引起的骨髓抑制，加快 外周血象的恢复。

2．血小板减少
? 临床上化疗后血小板减少而导致严重出血 的并发症并不常见，当血小板低于2万，内 脏出血的危险性加大；当血小板低于1万时， 容易出现中枢神经系统出血、胃肠道大出 血，对于化疗引起的血小板显著减少，可 使用低剂量糖皮质激素（例如强的松10mg， 每日1～2次），并给予血小板悬液输注。 最新研究发现了一些能促进血小板生长的 细胞因子，例如TPO、白介素-III和白介素 -XI。

二、消化系统毒性
? 1．恶心呕吐 是抗肿瘤治疗中的一个重

要而常见的并发症， 几乎所有的化疗药均有致吐潜能。严重的呕吐可导致脱水、 电解质失调、衰弱，甚至使患者拒绝再次治疗。呕吐的机 理为：①化疗药物直接刺激胃肠道引起呕吐；②化疗药物 可引起肠壁嗜铬细胞释放5-HT，后者作用于小肠的5-HT受 体，通过迷走神经传至位于第四脑室的化学感受诱发区 （CTZ）（5-HT也可直接激活CTZ的5-HT3受体），CTZ再将 神经冲动传至呕吐中枢引发呕吐。 ? 化疗引起的呕吐通常有三种表现形式：①立即呕吐： 使用化疗后24小时以内发生的呕吐；②延迟呕吐：是指化 疗24小时以后至第5～7天所发生的呕吐；③先期呕吐：是 指病人在第一个治疗周期经历了难受的急性呕吐之后，在 下一次化疗给药之前所发生的条件反射性呕吐。

? 控制呕吐的药物按其机制可分为：①多巴 胺受体拮抗剂：如胃复安、氟哌啶醇、氯 丙嗪；②5-HT3受体拮抗剂：如司琼类；③ 抗组胺药：如苯海拉明；④糖皮质激素： 如地塞米松；⑤抗焦虑药：如安定、氯羟 安定。此外，甲孕酮或甲地孕酮对预防化 疗引起的恶心和食欲不振有较好的效果。

? 值得提出的是，频繁的恶心、呕吐可使病人出现 脱水、电解质失调、衰弱。极个别的剧烈呕吐还 可引起胃贲门部粘膜撕裂出血，使病人出现呕血， 进而导致出血性休克，此外长时间剧烈呕吐降低 了患者对化疗的耐受力，并对化疗产生恐惧心理 甚至中断治疗。因此，呕吐的治疗需要综合治疗， 正确的护理、心理治疗与药物治疗具有同等的价 值，控制呕吐的药物通常需要联合应用，其原则 是：联合药物通常需要联合应用，其原则是：联 合的药物应用不同的作用机理，疗效能相加而不 是毒性重叠。如地塞米松和胃复安、5-HT3受体拮 抗剂联合应用能增加疗效；安定和胃复安联用， 既可减少病人的焦虑，又能减少胃复安的锥体外 系症状。

2．粘膜炎、腹泻、便秘
? 化疗药物容易引起口腔炎、口腔溃疡、唇 舌损害、食道炎。最常引起粘膜炎的药物 是甲氨喋呤、抗生素类和氟脲嘧啶，治疗 上以对症为主，如口腔溃疡疼痛可用局麻 药止痛等、溃疡贴、康复新嗽口液。

?

化疗药物还常引起腹泻和便秘。化疗药物所致腹泻程度， 世界卫生组织规定轻度为发生在两天以内的暂时性腹泻； 中度为虽然腹泻已超过两天，但病人仍能耐受，不需要治 疗；重度为病人由于腹泻已不能耐受，需要立即给予治疗； 严重度腹泻为发生血性腹泻。最常引起腹泻的化疗药物有 5-氟尿嘧啶类（包括优福啶，嘧福啶，氟铁龙和希罗达）， 氨甲喋呤，阿霉素，阿糖胞苷和顺铂等，尤其是当药物剂 量提高时，更容易

发生严重腹泻；氟脲嘧啶大剂量或连续 用药可导致严重腹泻甚至血性腹泻。。因此，病人在化疗 期间发生腹泻应及时与经治医师联系。医师应该根据腹泻 程度，大便性质，尤其注意是否为血性或肠粘膜排出，所 应用的化疗药物种类，剂量，化疗所进行的阶段以及病人 的具体情况等综合考虑，做出是否需要停止化疗以及给予 对症支持治疗等决定。无论如何，在化疗期间出现中度以 上腹泻者，应考虑为药物不良反应，是暂停化疗的指征。 对接受氟尿嘧啶类静脉注射化疗期间，特别是剂量较大时， 应严防严重腹泻发生。当腹泻伴有腹痛，或血性腹泻或肠 粘膜排出者，应立即停止化疗。治疗上以对症为主，明显 腹泻可给予易蒙停、思密达等肠道粘膜保护剂；补充足够 的液体达到满足机体需要和加速药物排出目的，补充足够 营养和电解质，必要时暂时禁食和应用抗生素防治肠道感 染，以利肠粘膜恢复正常。

? 长春碱类可影响肠道运动而产生便秘，症 状于用药后3天内发生，不一定伴有周围神 经损害。便秘可适当给予轻泻剂。

3．肝脏毒性
? 多抗肿瘤药物在肝内代谢转换，可导致不 同程度的肝损害。多数以ALT（SGPT）升高 为主, 一般情况下为一过性，发生于化疗 后7～14天，停药给予保肝治疗后很快恢复。 关键在于及时发现，因此在化疗前、中、 后应定期作肝功能检查，肝功能异常病人 应慎用或禁用肝损大的药物，并根据损伤 情况调整用药剂量。化疗开始前肝功能检 查应在正常范围。

? 化疗药物引起的肝损害主要有三个方面：①中毒 性肝炎：由于药物或代谢物直接引起急性肝细胞 功能障碍，表现为SGPT升高，可产生胆汁淤积和 脂肪浸润，常见的药物有氨甲喋呤、左旋门冬酰 胺酶、阿糖胞苷、足叶乙甙等；②静脉闭塞性肝 病：由于肝静脉内皮细胞受损，血栓形成和肝细 胞坏死，造成肝小叶小血管闭塞、静脉回流障碍， 表现为SGPT升高、腹水、肝肿大和肝性脑病，常 见的药物有氮烯咪胺、6-巯基嘌呤、放线菌素等； ③肝纤维化：甲氨嘌呤如长期应用可导致纤维化， 尤其是牛皮癣患者和老年病人多见，这种纤维化 可导致肝硬化，长期小剂量给药较大剂量脉冲治 疗更易发生。

? 化疗中尤其应注意饮食，合理营养、充足 营养，以期提高机体对化疗的耐受力，保 证化疗顺利完成，促进康复。化疗病人多 口渴心烦，宜多吃水果，西瓜等清凉健胃、 消渴除烦的食品，不宜过食辛辣及油腻之 物，食物以清淡些为佳。化疗后不宜食生 冷食物、粗糙的食物及水果。一般而言， 癌症病人以高蛋白、高热量、高维生素饮 食为主，主张食谱

的多样化，以补充化疗 对身体的消耗。

三、泌尿系统毒性
? 1．肾毒性 许多抗肿瘤药物及其代谢物以肾脏排 出体外，所以肾脏容易受到损害，可在用药时即 刻发生，也可在长期应用中或停药后延迟发生。 容易发生肾毒性的药物有顺铂、大剂量甲氨喋呤 和链脲霉素。长期应用容易发生肾毒性的有丝裂 霉素、亚硝脲类。 ? 顺铂的肾毒性最为突出，肾脏毒性是此药的 剂量限制性毒性，主要表现为肾小管上皮细胞的 变性、坏死、间质水肿，临床表现为用药后3～14 天血肌酐升高，剂量低于100mg/m2通常很少引起 肾损害，但是超过此剂量则需要水化。

? 常规剂量的甲氨喋呤很少引起肾毒性，在大剂量 用药时，其原形及代谢物可沉积于肾小管而产生 急性肾毒性，故在用药期间应给予碱化尿液及水 化。 ? 丝裂霉素的肾毒性低于顺铂，临床上可表现为 缓慢发展的血肌酐升高或暴发性微血管病溶血性 贫血（MAHA），其发生与药物的累积剂量有关， 有报告丝裂霉素的累积量超过70mg/m2时，MAHA的 发生率可高达25%～30%。MAHA临床表现为严重的 溶血性贫血，1～2周后出现肾功能障碍，输血可 促发或加重MAHA，所以丝裂霉素给药时应避免或 尽量减少输血。

? 2．膀胱炎 引起膀胱炎的主要药物是环磷酰胺和 异环磷酸胺，这两种药物在体内的代谢产物丙烯 醛是引起膀胱上皮损伤的主要致病因素，通常在 静脉给药，尤其是大剂量的给药后早期发生。表 现为出血性坏死性膀胱炎。故在大剂量应用环磷 酰胺和异环磷酰胺时，除大量饮水和碱化尿液外， 还需给予泌尿道保护剂，常用药物为巯乙磺酸钠， 其能与丙烯醛形成无毒性化合物硫醚，一般在给 予环磷酰胺和异环磷酰胺的0时、4时、8时分别给 予上述药物剂量的20%的巯乙磺酸钠。 ? 另外，膀胱炎还可出现在膀胱内灌注化疗或生物 调节剂、骨髓移植预处理时。

四、心脏毒性
? 蒽环类药物是引起心脏损害的最主要药物，尤其是阿霉素。 引起的心脏毒性有急性、慢性两种。11%的病人接受阿霉 素后可出现急性毒性，表现为非特异性心电图变化如T波 平坦、ST-T段压低和偶发室早，这种急性毒性与阿霉素的 总剂量无关，而且时间短暂，一般不影响继续用药。连续 应用阿霉素达到一定剂量时可出现慢性严重的损害，表现 为可导致心力衰竭的心肌病，有报告阿霉素总剂量 400mg/m2时，发生率为3%；550mg时为11%；剂量800＞ mg/m2发生率可达18%。故临床上推荐的阿霉素累积总剂量 不超过500 mg/m2，但在年老体弱、有心脏病史、纵隔放 疗后的病人，总剂量不应超过350 mg/m2。关于阿霉素的 心脏毒性发生机理，一般认为主要